Posible interacción de clopidogrel con inhibidores de la bomba de protones
Datos procedentes de estudios publicados indican la posible reducción del efecto antiagregante y falta de eficacia de clopidogrel cuando se utiliza de forma concominante de la bomba de protones (IBP: esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol rabeprazol).
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), considera necesario informar a los profesionales sanitarios sobre los datos disponibles y sobre la evaluación que actualmente se está llevando a cabo a este respecto.
Clopidogrel es un antiagregante plaquetario indicado en la prevención de acontecmientos aterotrombóticos en pacientes que han sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio, un infarto cerebral o que padecen enfermedad arterial periférica establecida; así como, junto a ácido acetil-salicílico, en aquellos que presentan un síndrome coronario agudo, (ver indicaciones específicas en la ficha técnica de Iscover, Plavix).
Los IBP están indicados en el tratamiento y prevención de úlceras gastroduodenal y de sus complicaciones, entre ellas la hemorragia digestiva alta. Dado que el uso de clopidogrel incrementa el riesgo de hemorragia digestiva alta, es frecuente la utilización concominante de IBP para prevenir este tipo de complicaciones en pacientes con factores de riesgo (como son aquellos con antecedentes de úlcera péptica o de hemorragia digestiva alta, edad avanzada o uso concominante de antiinflamatorios no esteroides o ácido acetilsalicílico).
Recientemente se han publicado diversos estudios en los que se pone de manifiesto que los IBP podrían reducir la actividad antiagregante de clopidogrel y que esta integración conllevaría un mayor riesgo de sufrir aocntecimientos cardiovasculares de tipo aterotrombótico, en particular de reinfarto o recurrencia de un síndrome coronario agudo. Aunque este incremento del riesgo sería moderado en términos relativos (en torno al 27%), podría tener gran relevancia para la salud pública dada la alta prevalencia del síndrome coronario agudo y el amplio uso de clopidogrel.
Sin descartar la existencia de otros mecanismos, parece que la interacción podría explicarse por la reducción de la transformación de clopidogrel en su metabolito activo mediante la inhibición de la isoenzima CYP2C19 del citocromo P450.
Con la información actualmente disponible, los datos parecen más robustos para omeprazol que para otros IBP, no obstante no se puede descartar este posible efecto para otros IBP diferentes a omeprazol o para otros medicamentos inhibidores del CYP2C19. Es posible, además, que haya otros mecanismos implicados en la reducción de la eficacia de clopidogrel en presencia de IBP.
Otros factores, además de los anteriores, pueden ser responsables de una reducción del efecto clínico de clopidogrel. En concreto, el CYP219 está sujeto a polimorfismo genético, existiendo individuos considerados metabolizadores lentos de clopidogrel que no convierten eficazmente clopidogrel en su metabolito activo.
Dado que tanto Iscover como Plavix son medicamentos autorizados mediante un procedimiento de registro centralizado europeo, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) está evaluando la información disponible y la incorporación de esta nueva información de seguridad a la ficha técnica de los medicamentos afectados. Adicionalmente, el CHMP considera necesario disponer de mayor información al respecto a la inhibición del metabolismo de clopidogrel por otros medicamentos y sobre las implicaciones de la variabilidad genética de su transformismo al metabolito activo.
Entretanto se completa la evaluación, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente:
- En pacientes en tratamiento con cloridogrel, se desaconseja el uso de inhibidores de bomba de protones, a menos que se considere estrictamente necesario para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva alta, para lo cual deberá ralizarse una evaluación individualizada del balance beneficio/riesgo para cada paciente.
- Con los datos actualmetne disponibles no se puede concluir que alguno de los IBP pueda estar exento de esta posible reducción de la actividad antiagreante de clopidogrel y son necesarios más estudios.
- Consultar y seguir las recomendaciones de uso incluidas en las fichas técnicas de Iscover y Plavix, disponibles en www.agemed.es